因侵权行为发生的医疗费用经医疗保险报销部分,还能要求侵权人赔偿吗?

  • 2023/10/8 15:05:52

导读:受害人因侵权行为发生的医疗费用由医疗保险报销的部分,还能要求赔偿义务人赔偿吗?一起来看下面的案例。

因侵权行为发生的医疗费用经医疗保险报销部分,还能要求侵权人赔偿吗?

受害人因侵权行为发生的医疗费用由医疗保险报销的部分,还能要求赔偿义务人赔偿吗?一起来看下面的案例。

因侵权行为发生的医疗费用经医疗保险报销部分,还能要求侵权人赔偿吗?

案情简介

2021年7月13日,原告刘某因“肛周肿物10余年,加重2天”入住某中心卫生院治疗。同日,该医院进行了手术。术后发热感染进行了换药治疗。7月23日,原告右膝、右小腿外皮肤发红,有“握雪感”,考虑右下肢感染,某中心卫生院建议刘某到上级医院治疗。原告转至山东省立医院治疗69天,后又回到临沂多次住院治疗。截至2022年4月30日,共计住院238天,发生医疗费494170.11元(其中医保统筹支付240336.69元,其他支付12885.02元)。后依据鉴定机构鉴定结果,原告认为被告某中心卫生院对其损害后果存在50%过错,且后续的治疗过程给其带来了极大地身体痛苦和精神伤害,被告应当承担赔偿责任。原告遂诉至法院,主张其因被告侵权造成的医疗费(该医疗费为实际发生的医保报销前的数额,即494170.11元)、伤残赔偿金、交通费、护理费、误工费、伙食补助费等费用共计1082769.98元, 被告应按50%责任比例赔偿541384.99元。

法院审理

原告主张的医疗费494193.12元,提供了病历材料及票据予以证明,且被告未提出异议,本院予以确认。医疗保险基金统筹支付属于社会保险的一种,是受害人履行了保险费缴纳义务后享有的权利。原告在医疗保险基金统筹支付的部分医疗费用系本人应享受的医疗保险待遇,与本案医疗损害赔偿是两个法律关系,受不同法律调整。因此,医保基金统筹支付的原告医疗费不应在医疗费中扣除,该费用仍应由侵权人承担。其他支付是除了统筹基金之外,其他按规定可以进行支付的款项,包括医保大额基金、退休补充、残军补助、临时求助等,该部分是原告应享受的待遇,亦不属于法定的可以减轻或免除侵权人侵权责任的情形,不应在医疗费中扣除。原告依据司法鉴定意见,主张被告的诊疗行为存在过错并对其造成的损失按照50%的比例进行赔偿,符合相关规定,本院予以支持。因此,对于本院认定的原告主张的医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费等各项损失881437.77元,被告某中心卫生院应按50%的比例赔偿440718.89元。

法官说法

医保报销是受害人与医疗保险机构之间的合同关系,人身损害赔偿是侵权人与受害人之间的侵权法律关系。两者法律关系不同,赔偿依据不同,所主张的权利也不相同。医疗保险是否报销,并不妨碍受害人继续向侵权人主张。在受害人向侵权人主张了医保报销部分医疗费用后,社会保险机构可以根据《社会保险法》第三十条之规定,以受害人已不符合“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付”这一条件为由,向受害人追偿。因此,受害人并没有双重收益。对于侵权人来说,也并未加重其赔偿责任。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定:患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其他医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

《最高人民法院关于审理人身赔偿案件适用法律若干问题的解释(2022修正)》第六条规定:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。……医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

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